履职不力致4人死亡！这家企业被责令停业整顿两个月！

　　2021年12月22日，德宏州瑞丽市畹町经济开发区污水处理厂及配套管网工程（一期）发生一起较大建筑施工安全事故，造成4人死亡。

　　近日，住建部发文，对该事故监理单位云南镕诚建设项目管理（集团）有限公司作出停业整顿60日的行政处罚。根据事故调查报告：

　　事故直接原因：

　　四名施工人员在进行防腐作业时未进行有效通风，防腐材料稀释剂中不断挥发出有机易燃气体，遇点火源（现场违规使用非防爆电风扇和电插板产生电火花）发生爆炸与燃烧。

　　事故间接原因（监理单位）：

　　一是监理职责落实不到位。

　　二是在实施监理的过程中，对深基坑作业、受限空间作业、危险化学品作业等的危险因素认识严重不足，未要求对深基坑、危险化学品作业等危险因素进行辨识。

　　三是对防腐工程方案的可行性审核不严，未编制防腐工程安全监理实施细则，也未向瑞丽市住建局进行备案，对污水处理池防腐施工未进行旁站监理。

　　四是现场监管不到位，对现场存在的安全隐患未发现，并要求施工单位进行及时整改消除。

　　具体如下：

　　建督罚字〔2019〕7号

　　云南镕诚建设项目管理（集团）有限公司：

　　2021年12月22日，德宏州瑞丽市畹町经济开发区污水处理厂及配套管网工程（一期）发生一起较大建筑施工安全事故，造成4人死亡。根据《德宏州人民政府关于瑞丽市畹町经济开发区“12·22”较大建筑施工安全事故调查报告的批复》（德政复〔2018〕14号）认定，你公司作为监理单位，履行安全生产监理职责不力，未按要求对深基坑、危险化学品作业等危险因素进行辨识；对防腐工程方案的可行性审核不严，未编制防腐工程安全监理实施细则；对污水处理池防腐施工未进行旁站监理；现场监管不到位，对防腐材料辅料稀释剂的监管不力，对此次事故负有监理责任。

　　我部于2021年1月29日向你单位发出了《住房和城乡建设部行政处罚意见告知书》（建督罚告字〔2019〕2号），你单位于2021年2月27日签收，并于2021年2月28日提出书面申辩。经研究，决定不予采纳该申辩意见。

　　依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条规定，我部决定给予你单位责令停业整顿60日的行政处罚。

　　如对本处罚决定不服，你可自收到本处罚决定书之日起60日内向我部申请行政复议或6个月内向人民法院提起行政诉讼。

　　联系人：周阳帆

　　联系电话：010-58934841

　　中华人民共和国住房和城乡建设部

　　2021年4月12日

　　（此件主动公开）

　　附：事故调查报告

　　德宏州瑞丽市畹町经济开发区“12·22”较大建筑施工安全事故调查报告

　　2021年12月22日14时40分许，德宏州瑞丽市畹町经济开发区污水处理厂及配套管网工程（一期）发生一起较大建筑施工安全事故，造成4人死亡，1人轻微伤，直接经济损失116.8万元。

　　事故发生后，省委、省政府，州委、州政府高度重视，省委书记陈豪、省长阮成发、副省长董华，州委书记王俊强，州长卫岗就做好应急救援处置工作作出重要批示。州政府立即启动了应急预案，杨世庄副州长带领州安监局、州监察局、州公安局、州住建局、州公安消防支队、州外事办等部门有关同志，第一时间赶赴事故现场指导事故应急处置工作，全力开展救援，迅速查明事故原因，做好善后工作，维护好社会稳定。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）等有关法律法规，按照省、州领导重要批示精神，2021年12月23日，州政府批准成立了由州安监局、州监察局、州公安局、州住建局、州人社局、州总工会、州外事办、州公安消防支队等部门有关同志和省州专家组成的瑞丽市畹町经济开发区“12·22”较大建筑施工安全事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请州人民检察院派员参加事故调查工作。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘验、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、事故发生单位基本概况和工程项目概况

　　（一）事故工程项目基本情况

　　1.工程概况。事故工程项目为瑞丽市畹町经济开发区污水处理厂及配套管网工程项目。该工程项目位于畹町镇芒满村，用地总面积40.35亩，批复项目总投资14090.2万元，工程规划总规模处理能力为3.0万吨/日，分期建设。其中一期计划新建0.5万吨/日的污水处理厂一座，包含构筑物、设备、工艺管道及附属设施建设，新建DN400-1200的污水管网约68公里。

　　防腐工程总面积：10000㎡，计划于2021年8月至2021年12月底完成，现已基本完成防腐工程。事故发生在一期工程污水处理池（OA池）防腐施工过程中。

　　2.项目立项及批复情况。2015年6月25日，瑞丽市人民政府下发了《关于新建瑞丽市畹町经济开发区污水处理厂及配套管网工程的批复》（瑞政复〔2015〕118号）。

　　2015年8月26日，瑞丽市国土资源局出具《项目用地证明》；2015年9月11日，批准了《建设用地规划许可证》（地字第5331022101500035号）；2015年9月11日，批准《建设项目选址意见书）（选字第533102201500013号）核准项目用地选址。

　　2015年9月28日，瑞丽市发展和改革局出具《关于瑞丽市畹町经济开发区污水处理厂及配套管网工程可行性研究报告的批复》（瑞发改字〔2015〕53号）核准该项目招标建设。

　　2015年12月30日，德宏州建设工程招标领导小组办公室下发《瑞丽市畹町经济开发区污水处理厂及配套工程管网工程勘察招标有关事宜的批复》（德招办发〔2015〕43号）、《瑞丽市畹町经济开发区污水处理厂及配套管网工程设计招标有关事宜的批复》（德招办发〔2015〕44号），与云南天邺岩土工程有限公司签订勘察合同，与中国市政工程西北设计院有限公司签订设计合同。

　　2015年12月30日，瑞丽市人民政府下发《关于变更畹町经济开发区污水处理厂及配套管网工程项目国有资本出资人代表的批复》（瑞政复〔2015〕267号），由德宏水务投资有限公司作为项目业主实施主体。

　　2015年12月31日，德宏州住建局出具《关于瑞丽市畹町经济开发区污水处理厂及配套管网工程初步设计的批复》（德建复〔2015〕222号）；2016年1月8日，批准了《建设工程规划许可证》（建字第533102201600002号）认定该建设工程符合城乡规划，同意建设。

　　2016年1月12日，瑞丽市环保局出具《关于瑞丽畹町经济开发区污水处理厂及配套管网工程项目环境影响评价报告的批复》（瑞环发〔2015〕118号），同意该项目建设。

　　2016年3月29日，瑞丽市畹町经济开发区污水处理厂及配套管网工程监理服务招标开标，云南镕诚建设项目管理（集团）有限公司中标。

　　2016年5月26日，根据德宏州人民政府《关于北汽瑞丽公司零部件用地及污水处理厂建设工作会议纪要》（第17期），同意将该项目移交瑞丽市人民政府建设、管理、运营。2016年7月1日，瑞丽市人民政府下发《关于瑞丽市畹町经济开发区污水处理厂及配套管网工程清算移交工作相关事宜的函》，同意德宏水务投资有限公司向瑞丽市住建设局进行项目移交，项目建设单位变更为瑞丽市住建局。

　　2016年10月11日，瑞丽市畹町经济开发区污水处理厂及配套管网工程开标，云南建博工程集团有限公司中标。

　　2016年10月25日，瑞丽市住建局办理完《瑞丽市畹町经济开发区污水处理厂及配套管网工程（一期）建设工程施工许可证》（编号：5331022016102501020110）及工程质量监督手续（安全报监编号：RL2016（21）市政）后开始建设。

　　（二）项目建设单位情况

　　瑞丽市畹町经济开发区污水处理厂及配套管网工程（一期）建设单位为瑞丽市住建局，为瑞丽市政府组成部门。

　　（三）项目设计单位基本情况

　　该项目设计单位：中国市政工程西北设计研究院有限公司。成立于1994年9月30日，注册地址：甘肃省兰州市城关区定西路459号；法定代表人：康旺儒；统一社会信用代码916200002243468875，注册资金为6000万元，是一家集市政公用、工程设计、建筑施工设计、城市防洪设计、公路工程设计、工程综合勘察、城市规划为一体的中外合资企业。其资质为：市政行业甲级；建筑行业甲级。公司设计资质有效期至2021年7月30日。

　　（四）施工单位基本情况

　　该项目施工单位：云南建博工程集团有限公司。该公司成立于2010年4月21日，注册地址：昆明市春城路银海领域17幢412-415室；法定代表人：邓剑波；营业执照注册号：91530000552737123X；注册资本：5080万元；安全生产许可证编号为（云）JZ安许证字〔2010〕011862-1/3，有效期至2020年7月1日。该集团公司是一家集工程投资、设计、施工、造价咨询、项目管理、技术研发为一体的股份制综合型企业。集团公司建筑业企业资质证书编号：D253001006，有效期至2021年1月26日；现有资质：市政公用工程施工总承包贰级；机电工程施工总承包贰级；建筑工程施工总承包贰级；建筑机电安装工程专业承包贰级；消防设施工程专业承包贰级；建筑装修装饰工程专业承包贰级；环保工程专业承包贰级及地质灾害治理工程施工乙级等。公司分管安全的副总经理：周川；该公司瑞丽市畹町经济开发区污水处理厂及配套管网工程项目部组成人员：项目部经理为曾睿，项目部副经理、协调调度负责人为武兆勇，项目部安全员为李朝贵。

　　（五）监理单位基本情况

　　该项目监理单位：云南镕诚建设项目管理（集团）有限公司。该公司成立于2010年4月12日，注册地址：云南省昆明市西坝河伍家堆村1号（云南教育出版社培训中心综合楼二层）；法定代表人：李青韬；统一社会信用代码：915300005527257553；注册资本：1000万元；是一家集建设工程项目管理、环境影响评价、建设工程、施工图设计、施工图审查、招标咨询、造价咨询、监理咨询、工程承包及建设工程其它相关技术服务为一体的公司。公司监理资质证书编号：E153009345-8/2，有效期至2022年12月15日；现有资质：房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级。

　　(六)防腐工程分包单位基本情况

　　该项目防腐工程分包单位：赣州宏霖防水工程有限公司。该公司成立于2014年12月18日，注册地址：江西省赣州市章贡区于都路瑞安家园5栋2单元905室；法定代表人：王本华；统一社会信用代码：91360700322513554F；注册资本：200万元；营业执照许可范围：建筑防水工程、防腐保温工程设计、施工，营业期限至2034年12月17日，无防水、防腐、保温工程专业承包资质。该公司与云南建博工程集团有限公司签订的《防腐合同》中法定代表人的签名为王龙，委托代理人签名为梁孝臣（又名：梁小举）。

　　二、事故经过及应急处置情况

　　（一）事故经过

　　2021年12月22日下午14时20分，梁小举（防腐事故现场负责人，负责在建瑞丽市畹町污水处理厂的防腐作业）安排5名工人（中国籍工人刑毛依和缅甸籍男子貌勃勃瑞、奈奈且、丹信，缅甸籍女子麻麻恩）对污水处理池（OA池）（井口长2.7米、宽1.1米、高7米的一个池子）进行防腐作业。刑毛依将电风扇和电插板拿进池子内，然后爬出井口和梁小举在井口使用搅拌器对固化剂和配备好的有机溶液（其中有机溶剂为甲缩醛，属危险化学品，易挥发，易燃，与空气混合达到爆炸极限易爆）进行搅拌混合，搅拌好后刑毛依带领3名缅甸籍男子一起戴上安全帽和口罩下到井内进行作业，麻麻恩负责在井外向井内传递工具和涂料，14时40分井内忽然发生爆炸并迅速燃烧，造成在井内开展防腐作业的4名作业人员当场死亡，井外作业人员1人轻微伤。

　　（二）事故应急处置情况

　　接到发生事故报告后，瑞丽市人民政府立即启动应急处置预案，瑞丽市委、市政府迅速组织安监、公安、消防、卫生等部门赶赴事故现场进行救援处置，同时及时上报州人民政府应急办。州人民政府接报后，立即启动应急救援预案，州政府分管领导带领安监、监察、公安、住建、外事、卫生等部门负责同志和专家组赶赴现场指挥应急救援工作，州、市人民政府成立了现场应急指挥部和州、市人民政府事故处置领导小组，下设综合协调组、救援组、事故调查组、善后组、外事协调组、后勤保障组、宣传报道组7个工作组，指导协调瑞丽市政府做好前期处置和善后处理等工作。

　　2021年12月22日17:30左右，救援组救起4名被困工人，经现场医疗人员确认，无生命特征，事故现场应急处置工作结束。12月22日19:00，事故现场清理完毕。12月25日，善后处理工作平稳有序，所有遇难者遗体已火化，家属已返回。

　　三、现场勘验及人员伤亡情况

　　（一）事故现场勘验情况

　　事故现场位于瑞丽市畹町曼满口岸污水处理厂（正在建设中），东面为畹町水产品贸易市场，南面为一条土路，土路南面为一条水沟与缅甸相隔；西面为一养殖厂；北面为空地。污水处理厂南面设一个大门，大门内西侧为污水处理池，整个污水处理池呈“凸”字型，处理池平台整体安装有不锈钢围栏，四面呈开放性设计，东侧、北侧各有一部楼梯延伸至处理池上部操作平台，在“凸”型顶部建有房顶，由西向东共有4个污水处理池，发生爆炸的污水处理池位于由西向东第三个靠南侧的处理池。事故污水处理池坐西朝东，长2.7m，宽1.1m，深7m，钢筋混凝土结构，呈矩形。在事故污水处理池西北角设一楼梯直通地面，在楼梯上摆放有一个电表箱，电表箱内设有三相电源开关两个和两相电源空气开关两个，电表箱南侧排出一根电缆线通向事故污水处理池，电线线头悬挂于污水处理池内，电表箱北侧一根线电缆线向北延伸通向电源处；在污水处理池中部及底部遗留有两台脚手架（受损变形并遗留有烟熏及烧灼痕迹）；在池底部遗留有10cm深的淡红色液体（经询问了解，液体为施工方在发生爆燃后灭火的水和作业人员血的混合物），池底散乱的摆放着4个破损的塑料桶，池底靠东侧有一台电风扇，风扇旁紧贴东侧内壁有一条电缆线通向池外，电缆线池内中部往下已全部炭化，电缆最低端有铜芯熔珠。事故污水处理池底部水清理完后，将池底残留物清理搬送至池顶平台，并对残留物品进行清找，在一块因高温粘合在一起的防水材料内遗留有一个插线板，插线板一端电线已熔断，电风扇铜芯导线残留物长30厘米，电线一端有铜熔珠。残留物品发现一个打火机、一个已燃尽过滤嘴烟头及一个未拆封的红塔山牌经典1956烟盒（部分外包被烧毁），未发现完整的或烧残缺的一根烟；对现场清理干净后在事故污水处理池底及内壁四周未见“凹”型破损。

　　(二)事故死者及伤者情况

　　刑毛依，男、49岁，汉族，1968年10月21日生，河南平舆人，身份证号：412827196810211512，住河南省平舆县东和店镇仙翁庙行政村仙翁庙，事故中带领4名缅籍工人施工的中方从业人员，事故中死亡。

　　貌勃勃瑞，男、24岁，缅族，1993年6月27日生，缅甸曼德勒省人，身份证件类别：缅籍身份证，证件号码：9/NTK(N)165145，住缅甸曼德勒省敏建地区那土机县胜兰敢村，事故中死亡。

　　奈奈且，男、24岁，缅族，1993年10月25日生，缅甸若开邦人，身份证件类别：缅籍身份证，证件号码：BDN(N)107348，住缅甸若开邦保多县敏嘎老村，事故中死亡。

　　丹信，男、22岁，缅族，1995年5月7日生，缅甸马圭省人，身份证件类别：缅籍身份证，证件号码：MMN(N)202800，住缅甸马圭省棉县德敏桥乡棉昂村，事故中死亡。

　　麻麻恩，女、41岁，缅族，1976年生，缅甸瓦城人，住缅甸瓦城麦及速乡，事故中受轻微伤。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）事故直接原因

　　结合事故现场勘查的诸多痕迹资料，本次事故的直接原因是四名施工人员在进行防腐作业，作业环境为高7米、宽1.1米、长2.7米、容积20.79立方米的半封闭狭窄空间，作业时未进行有效通风，防腐材料稀释剂中不断挥发出有机易燃气体，该易燃气体的分子比重大于空气，在狭窄空间内不断聚集，当易燃有机气体与空气混合达到爆炸极限时，遇点火源（现场违规使用非防爆电风扇和电插板产生电火花）发生爆炸与燃烧。

　　（二）事故间接原因

　　1.瑞丽市住建局（建设单位和行业主管部门）。一是未能严格按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，切实落实好安全生产责任和监督管理职责。二是在该工程项目施工监督管理过程中，对项目附属工程及装饰工程监管力度不够，对防腐材料性能、施工技术要求安全认识不足。三是对项目部把防腐工程进行专业分包作业情况不掌握。四是对项目从业人员审查不严，安全教育不到位。

　　2.云南建博工程集团有限责任公司（项目施工单位）。一是企业安全生产主体责任不落实，未建立科学的符合本工程建设施工的安全生产管理制度，安全管理不到位。二是在该工程项目施工管理过程中违反安全生产法第四十六条规定，将专业性较强的防腐工程分包给不具备相应资质的单位作业，对承包防腐工程施工的承包单位和承包人的专业资质审核把关不严。三是对深基坑作业、受限空间作业和危险品作业的危险因素未进行辨识，未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素，防火、禁烟、防爆、通风等监督管理责任未落实。四是对工程的安全生产工作检查不到位、隐患排查治理工作不到位。五是没有开展“三级”安全教育培训，管理人员和从业人员的安全意识淡薄。六是施工现场安全防护、安全警示、安全设施设备不完善，对现场基本情况底数不清，对施工班组、人数不明，审查不严。七是现场管理混乱，施工用物品堆放、临时用电等管理不规范，违章作业行为突出。

　　3.云南镕诚建设项目管理（集团）有限公司（监理单位）。一是监理职责落实不到位。二是在实施监理的过程中，对深基坑作业、受限空间作业、危险化学品作业等的危险因素认识严重不足，未要求对深基坑、危险化学品作业等危险因素进行辨识。三是对防腐工程方案的可行性审核不严，未编制防腐工程安全监理实施细则，也未向瑞丽市住建局进行备案，对污水处理池防腐施工未进行旁站监理。四是现场监管不到位，对现场存在的安全隐患未发现，并要求施工单位进行及时整改消除。

　　4.防腐工程具体承包责任人：梁小举。一是未经赣州宏霖防水工程限公司同意，私自借用赣州宏霖防水工程有限公司营业执照与云南建博工程集团有限责任公司签订《防腐合同》，合同中法定代表人：“王龙”和委托代理人“梁孝臣”的签名均为梁小举一人所签，其无建筑安全生产许可证及防腐工程专业承包资质，非法承包该项目防腐工程。二是对受限空间作业和危险品作业的危险因素未进行辨识，对使用中涉及的危险品理化性质不清，未采取有效的防火、禁烟、防爆、通风等安全防范措施。三是无视安全管理，在未对易燃易爆混合气体进行检测，做好安全防范的前提下，违章指挥、冒险作业。四是存在非法使用缅籍员工，对所用从业人员未进行安全教育，从业人员安全意识淡薄。五是现场管理混乱，直接将不具备防爆功能的电风扇、电插板放入受限空间底部通风，导致事故的直接发生。

　　(三)事故性质

　　经调查认定，瑞丽市畹町经济开发区污水处理厂“12·22”较大建筑施工事故是一起生产安全责任事故。